Thách thức trong hợp tác công – tư lĩnh vực y tế

Một trong những lý do mà các nhà đầu tư nước ngoài thoái vốn sớm khỏi Hoàn Mỹ là bệnh viện tư nhân ở Việt Nam khó tìm được nhân lực giỏi. Ảnh: Lê Toàn

Làm sao vay được tiền ngân hàng để phát triển dự án PPP trong lĩnh vực y tế?

Nghị định 28/2021/NĐ-CP đã quy định về các nguồn vốn thực hiện dự án PPP bao gồm nguồn vốn chủ sở hữu của nhà đầu tư, huy động vốn vay, vốn trái phiếu doanh nghiệp. Theo ông Đoàn Giang, chuyên gia PPP của Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID), 80% vốn của mỗi dự án PPP là từ ngân hàng. Vì vậy, các quy định về đảm bảo quyền lợi của ngân hàng, đảm bảo khả năng thu hồi vốn là điều mà các ngân hàng quan tâm.

Luật PPP quy định doanh nghiệp dự án PPP được thế chấp tài sản, quyền sử dụng đất cho bên cho vay theo quy định của pháp luật về đất đai và pháp luật về dân sự. Tuy nhiên, hiện pháp luật đất đai không cho phép thế chấp bằng quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất tại các ngân hàng nước ngoài. Quy định này làm hạn chế đáng kể nguồn vay từ các ngân hàng ở nước ngoài.

Như vậy, để ngân hàng có thể đồng ý cấp vốn vay cho các dự án PPP, cần giải quyết vấn đề là làm sao đảm bảo rủi ro từ phía ngân hàng. Với biện pháp thế chấp bất động sản, theo kinh nghiệm của chúng tôi, ngân hàng nước ngoài có thể hợp tác với một hoặc nhiều ngân hàng trong nước để cùng cấp vốn cho dự án PPP và nhận thế chấp bất động sản.

Mô hình hợp tác có thể như hình vẽ bên. Theo đó, ngân hàng trong nước và ngân hàng nước ngoài sẽ hợp tác thông qua hợp đồng hợp vốn (intercreditor agreement), trong đó các bên phân chia tỷ lệ cấp vốn và chỉ định ngân hàng làm đại lý nhận tài sản bảo đảm để nhận thế chấp bất động sản, cũng như quy định việc xử lý tài sản bảo đảm nhằm bảo vệ quyền lợi của tất cả các ngân hàng tham gia.

Làm sao khuyến khích nhà đầu tư lập báo cáo khả thi trong khi chưa chắc mình trúng thầu?

Một trong những thủ tục trong các dự án PPP nói chung và y tế nói riêng là xây dựng nghiên cứu tiền khả thi (pre-FS) và nghiên cứu khả thi (FS). Mục đích của việc xây dựng Pre-FS là một yếu tố để trình các cơ quan có liên quan phê duyệt đầu tư, trong khi FS là cơ quan có thẩm quyền phê duyệt dự án và tiếp tục các bước còn lại, như lựa chọn nhà đầu tư, thành lập doanh nghiệp PPP và ký kết hợp đồng PPP.

Luật PPP quy định các thủ tục cho cả cơ quan có thẩm quyền và nhà đầu tư có quyền đề xuất các dự án PPP trong lĩnh vực y tế và các lĩnh vực khác. Hầu hết các đề xuất về dự án PPP trên thực tế đều đến từ các cơ quan có thẩm quyền và một số ít là từ nhà đầu tư do các thủ tục phức tạp của pháp luật về PPP và không có sự hỗ trợ của các cơ quan nhà nước trong việc hỗ trợ đề xuất dự án PPP.

Một câu hỏi đặt ra là làm thế nào để khuyến khích nhà đầu tư đề xuất và xây dựng Pre-FS và FS cần được giải quyết trong quá trình phê duyệt các dự án PPP về y tế?

Nhà đầu tư – người nhìn thấy trước lợi ích của các dự án chăm sóc sức khỏe theo hình thức PPP, có thể tài trợ cho việc phát triển Pre-FS và FS. Có những lợi ích mà họ có thể yêu cầu từ chính quyền địa phương. Đó là nhà đầu tư có thể nhận được các ưu đãi từ Chính phủ liên quan đến thủ tục cấp quyền sử dụng đất. Hầu hết các dự án PPP giống như các dự án khác, sau khi lựa chọn đấu thầu, nhà đầu tư có thể được cấp hoặc cho thuê đất để thực hiện dự án. Các thủ tục đền bù giải phóng mặt bằng rất phức tạp và có thể phải nhờ đến sự hỗ trợ của chính quyền địa phương.

Ngoài ra, nhà đầu tư khá chắc chắn về khả năng được lựa chọn trong quá trình đấu thầu do đáp ứng các điều kiện quy định tại Thông tư số 09/2021/TT-BKHĐT hướng dẫn lựa chọn nhà đầu tư theo hình thức PPP. Các tiêu chí quan trọng mà Thông tư này đưa ra là tài chính và các dự án tương tự (gồm cả quy mô và chức năng) do nhà đầu tư bỏ vốn.

Làm sao Nhà nước có cơ chế cùng tham gia và hỗ trợ các dự án PPP về y tế?

Việc xây dựng một cơ chế rõ ràng đối với phần tham gia của Nhà nước vào dự án PPP sẽ góp phần thể hiện cam kết của Chính phủ trong vai trò đối tác với khu vực tư nhân để thực hiện dự án PPP y tế. Các cơ chế tham gia của Nhà nước có thể là:

Thứ nhất, Nhà nước hỗ trợ bằng năng lực, chất lượng nhân sự và uy tín vào các dự án PPP y tế (trong xây dựng và hoạt động bệnh viện). Là bệnh viện tư nhân lâu nhất và lớn nhất Việt Nam, Hoàn Mỹ nhanh chóng thu hút được vốn đầu tư từ các quỹ đầu tư lớn như VinaCapital hay DWS Vietnam Fund, sau đó là Fortis Healthcare mua lại 65% cổ phần của Hoàn Mỹ với giá 64 triệu USD. Tuy nhiên, chỉ sau một thời gian ngắn, Fortis phải chia tay dù thương vụ này giúp họ lãi 16 triệu USD.

Một trong những lý do mà các nhà đầu tư nước ngoài thoái vốn sớm khỏi Hoàn Mỹ là bệnh viện tư nhân ở Việt Nam khó tìm được nhân lực giỏi, nên khó thu hút được bệnh nhân. Không tìm được nhân lực giỏi, bệnh viện tư nhân phải “chèo kéo” bác sĩ giỏi từ khu vực công lập, tạo ra những quan hệ khó kiểm soát và có thể dẫn đến những hậu quả khó lường.

Bệnh viện Gia An 115 vừa được thành lập là bệnh viện hình thành theo mô hình PPP. Theo đó, Công ty TNHH Bệnh viện Gia An 115 đầu tư toàn bộ vốn xây dựng và trang thiết bị y tế phục vụ hoạt động của bệnh viện. Bệnh viện Nhân Dân 115 đầu tư bằng năng lực, chất lượng, uy tín của mình, đồng thời chịu trách nhiệm điều hành hoạt động Bệnh viện Gia An 115.

Có thể thấy, mô hình PPP của Bệnh viện Gia An 115 là hình thức hợp tác tối ưu hóa hiệu quả đầu tư và cung cấp dịch vụ công cộng chất lượng cao, mang lại lợi ích cho cả Nhà nước và người dân. Về phía nhà đầu tư tư nhân, mô hình này có thể giải quyết bài toán thiếu nhân lực chất lượng cao và sự uy tín mà các bệnh viện tư nhân như Bệnh viện Hoàn Mỹ trước đây gặp phải.

Thứ hai, hạ thấp tiêu chí PPP về y tế để thu hút nhà đầu tư. Quy mô dự án PPP được quy định từ 1.500 tỷ đồng trở lên đối với dự án lĩnh vực giao thông – vận tải, lĩnh vực lưới điện, nhà máy điện, lĩnh vực thủy lợi; cung cấp nước sạch, thoát nước và xử lý nước thải; xử lý chất thải. Tuy nhiên, Nhà nước hạ thấp quy định và yêu cầu quy mô chỉ từ 100 tỷ đồng trở lên đối với dự án lĩnh vực y tế (cơ sở khám chữa bệnh; y tế dự phòng; kiểm nghiệm).

Riêng với dự án theo hợp đồng kinh doanh – quản lý (O&M), không áp dụng quy định về quy mô tổng mức đầu tư tối thiểu nêu trên. Mô hình O&M có thể áp dụng với dự án PPP về y tế, trong đó Nhà nước đóng vai trò giải phóng mặt bằng, xây dựng (bệnh viện) và nhà đầu tư tư nhân có thể quản lý và vận hành, kinh doanh. Mô hình này giúp tối ưu hóa thế mạnh của từng bên, nhằm đạt được lợi ích cao nhất cho đôi bên và giảm thiểu rủi ro khi một bên không có quá nhiều kinh nghiệm cho một số lĩnh vực trong dự án.

Thứ ba, xã hội hóa các dự án y tế. Kể từ năm 2008, Nhà nước đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP để khuyến khích các tổ chức, cá nhân tham gia xã hội hóa lĩnh vực giáo dục – đào tạo, y tế, văn hóa, thể dục – thể thao, môi trường.

Với các dự án thuộc lĩnh vực xã hội hóa như y tế, Nhà nước có nhiều chính sách để khuyến khích, như: UBND cấp tỉnh sử dụng quỹ nhà, hạ tầng hiện có, hoặc xây dựng nhà cửa, cơ sở hạ tầng để cho cơ sở thực hiện xã hội hóa thuê dài hạn với giá ưu đãi; cơ sở thực hiện xã hội hóa được Nhà nước giao đất hoặc cho thuê đất đã hoàn thành giải phóng mặt bằng để xây dựng các công trình xã hội hóa theo các hình thức giao đất không thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất và miễn tiền thuê đất; hoặc giao đất có thu tiền sử dụng đất và được miễn tiền sử dụng đất.

Bên cạnh đó, cơ sở thực hiện xã hội hóa có thu nhập từ hoạt động xã hội hóa được áp dụng thuế suất thuế thu nhập doanh nghiệp là 10% trong suốt thời gian hoạt động, được miễn thuế thu nhập doanh nghiệp trong 4 năm kể từ khi có thu nhập chịu thuế, giảm 50% số thuế phải nộp trong 9 năm tiếp theo.

Theo Nghị định số 32/2017/NĐ-CP, các dự án về y tế sau thuộc đối tượng cho vay tín dụng đầu tư của Nhà nước: dự án đầu tư mới, đầu tư mở rộng bệnh viện công; dự án đầu tư sản xuất thuốc kháng sinh, thuốc cai nghiện, vắc-xin thương phẩm và thuốc chữa bệnh HIV/AIDS, sản xuất thuốc thú y đạt tiêu chuẩn GMP. Mức vốn cho vay tín dụng đầu tư của Nhà nước tối đa đối với mỗi dự án bằng 70% tổng mức vốn đầu tư của dự án (không bao gồm vốn lưu động).

Thứ tư, cơ chế chia sẻ phần doanh thu tăng, giảm. Doanh nghiệp và Nhà nước chia sẻ doanh thu tăng/giảm khi doanh thu thực tế cao hơn 125% hoặc thấp hơn 75% mức doanh thu trong phương án tài chính. Nhà nước sẽ chia sẻ 50% phần chênh lệch giữa doanh thu thực tế và mức 125% (nếu tăng) hoặc 75% (nếu giảm) doanh thu trong phương án tài chính.

Phần doanh thu tăng được chia sẻ được tính là khoản giảm trực tiếp vào doanh thu khi xác định thu nhập chịu thuế thu nhập doanh nghiệp của doanh nghiệp dự án PPP. Phần doanh thu giảm được chia sẻ được tính là khoản doanh thu cung cấp sản phẩm, dịch vụ công của doanh nghiệp dự án PPP.

Doanh nghiệp dự án PPP không phải kê khai, nộp thuế giá trị gia tăng đối với phần doanh thu giảm mà Nhà nước chia sẻ với doanh nghiệp dự án. Quy định về chia sẻ doanh thu tăng, giảm là một đóng góp đáng kể vào việc thúc đẩy sự tham gia của Nhà nước và cả của phía tư nhân vào các dự án PPP y tế.

Thứ năm, bổ sung ưu đãi, đảm bảo đầu tư và hỗ trợ đầu tư. Luật PPP hiện hành có quy định bổ sung ưu đãi cho nhà đầu tư như: ưu đãi đầu tư (Điều 79): nhà đầu tư được hưởng các ưu đãi về thuế, tiền sử dụng đất, tiền thuê đất và các ưu đãi khác; bảo đảm đầu tư (Điều 80): bảo đảm về quyền tiếp cận đất, quyền, sử dụng đất và tài sản công khác.